A 7ª diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial

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A 7ª diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (7DBHA) trouxe novidades acerca da classificação, estratificação caso a caso de risco, objetivos e estratégias terapêuticas. 

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É Necessário atenção para algumas mudanças. Indivíduos com pressão arterial sistólica (PAS) entre 121 e 139 mmHg e pressão arterial diastólica (PAD) entre 81 e 89 mmHg são agora classificados como pré-hipertensos. Medidas preventivas devem ser tomadas o quanto antes.

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Já os considerados hipertensos, com pressão arterial (PA) na casa de 140/90 mmHg terão de seus métodos de tratamento fundamentados em função não apenas do nível tensional, mas levando-se em conta outros fatores de risco (FRs). de lesões de órgão-alvos (LOAs) e a doença Cardiovascular (DCV).

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O tratamento envolve medidas não farmacológicas e medicação que promova o a obtenção dos objetivos pressóricos e a redução de desfechos cardiovasculares (CVs).

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Indicadores

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Alguns tipos de pacientes possuem falta de recomendações pelo seu perfil. Para tanto, diretrizes internacionais tem indicado metas de pressão conservadoras para idosos e aqueles com alto risco de doença risco Cardiovascular, incluído os diabéticos. Recentes metanálises e os estudo SPRINT preconizam a necessidade de revisão dessas mesmas recomendações. Vejamos como isso pode ser esmiuçado.

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Uma Metanálise de 32 estudos controlados e randomizados que envolveu 104.359 indivíduos com diferentes níveis de PA, aferiu o impacto de valores do PAS obtidos inferiores a 150 mmHg, 140 mmHg, 130 mmHg e de PAD menores que 90 mmHg e 80 mmHg, dados estabelecidos sobre a mortalidade total. Incluem-se também doenças cardiovasculares, acidente vascular encefálico (AVE), doença arterial coronariana (DAC) e insuficiência cardíaca (IC).

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Dados obtidos demonstraram que o alcance do PAS entre 140-149 mmHg, num comparativo com valores acima de 150mmHg determinou uma redução significativa do risco de mortalidade total e as consequências advindas negativas para ao corpo humano. DCV, AVE, DAC e IC.

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Em relação aos valores atingidos de PAS, entre 130-139 mmHg, com números iguais ou até superiores a 140 mmHg, percebeu-se redução do risco de mortalidade total e DCV, AVE, DAC, mas não de IC.

Valores atingindos entre 120-129 mmHg no PAS, observou-se maior redução de mortalidade total e AVE. A mesma análise quando avaliada no PAD determinou alvos na casa 80-89mm Hg e que resultaram no risco de mortalidade total, DCV, AVE, DAC e IC, enquanto valores na casa dos 70 mmHg reduziu ainda mais a taxa de AVE.

Conclusão: a meta de PA inferior a 140mmHg indica benefícios muito bem fundamentados. Tanto na diminuição de risco de mortalidade e desfechos de doenças cardiovasculares.

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SPRINT

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O SPRINT foi um estudo customizado que incluiu mais de 9.000 voluntários com 50 anos de idade ou idade superior e PAS inicial de 130-180mmHg de alto risco CV (risco maior ou igual a 15% em 10 anos pelo Escore de Framingham, DCV, doença renal maior ou igual a 75 anos). Inserem-se em critérios de exclusão: diabetes, doença renal policística. Um grupo de redução maior (meta < 120mmHg) com outro de controle menor (meta < 140mmHg) do PAS. O desfecho primeiramente notado foi o infarto agudo do miocárdio (IAM) ou outras síndromes coronarianas agudas, AVE, IC e morte CV.

A interrupção do estudo em 3,26 anos foi demonstrada ou determinada através de benefício encontrado no braço de tratamento maior da PAS (média alcançada em cerca de 123,4 mmHg) e redução de 25% no risco do desfecho primário do estudo  (1,65%/anos vs 2,19%ano;HR =0,75; intervalo de confiança de 95%:0,64-0,89; p <0,001) em comparação  ao grupo de menor redução (média alcançada de cerca de 134,8mmHg).

No grupo de tratamento mais intenso, ocorreu uma diminuição de 27% do risco de mortalidade total (HR=0,73). Foi observado, entretanto, uma maior incidência de eventos adversos no (HR=63grupo de redução menor da PA, destacando-se hipotensão, síncope, distúrbios eletrolíticos e lesão renal aguda.  A análise em pacientes com 75 anos ou mais, de idade, especialmente aqueles com nível de fragilidade mediana demonstrou ainda mais benefícios que na população geral do estudo, com redução de 37% no risco cumulativo dos desfechos (HR=63); intervalo de confiança de 95%: 0-43-0,91;p=0,01) apesar do acréscimo de eventos sérios. Admitiu-se, doravante, que os benefícios CVs e sobre a mortalidade foram sobrepostos aos riscos de eventos adversos.

 

Bibliografia

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Sinopse dos resultados do Censo 2010. Distribuição da população por sexo, segundo os grupos de idade: Brasil -2010. Disponível em http://www.censo2010.ibge.gov.br/sinopse/webservice/. Acesso em: 10 de mar. 2017.

Vasan RS, Beiser A. Seshadri S, et al.  Residual lifetime risk for developing  hypertension in middle-aged woman and men: the Framingham Heart Study. JAMA.2002 Feb 27;287(8):1003-10.

van den Hoogen PC, Feskens EJ, Nagelkerke NJ, Menotti A, Nissinen A, Kromhout D. The relation between blood pressure and mortality due to coronary heart disease among men in different parts of the world.  N Engl J Med.2000;342:1-8.

Stamler J, Stamler R, Neaton JD. Blood pressure, systolic and diastolic, and cardiovascular risks: US population data.  Arch Intern Med.1993;153:598-615.

Garraway WM, Whisnant JP. The changing pattern of hypertension and the declining incidence of stroke.  JAMA.1987;258:214-217.

Stamler J. Setting the TONE for ending the hypertension epidemic.  JAMA.1998;279:878-879.

Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, et al.SPRINT Research Group. Intensive vs standard  blood pressure  control and cardiovascular disease outcomes  in adults aged > 75 years: a randomized clinical trial. JAMA. 2016 Jun 2018;315(24):2673-82.

 

Kannel WB, Gordon T. Evaluation of cardiovascular risk in the elderly: the Framingham study. Bull N Y Acad Med. 1978 Jun ;54(6):573-91

Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Böhm M, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013;34(28):2159-219.

Fagard RH, De Cort P. Orthostatic hypotension is a more robust predictor of cardiovascular events than nighttime reverse dipping in elderly. Hypertension. 2010;56(1):56-61

National Clinical Guideline Centre (NCGC). Hypertension: the clinical management of primary hypertension in adults. London: Royal College of Physicians; 2011. (Clinical Guideline 127).

 Bobrie G, Clerson P, Ménard J, Postel-Vinay N, Chatellier G, Plouin P-F. Masked hypertension: a systematic review. J Hypertens. 2008;26(9):1715-25

 Alessi A, Brandão AA, Paiva AM, Rocha Nogueira AD, Feitosa A, Campos Gonzaga CD, et al. I Brazilian position paper on prehypertension, white coat hypertension and masked hypertension: diagnosis and management. Arq Bras Cardiol. 2014;102(2):110-9

Staessen JÁ, Fagard R, Thijs L, et al. Randomised double-blind comparison  of placebo and active  treatment  fol older patients  with isolated systolic hypertension.The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet. 1997 Sep13;350(9080):757-64